Les médicaments

Les anti-hypertenseurs

Traiter l'hypertension est essentiel en cas d'insuffisance rénale. Cela exige souvent des efforts considérables et implique d'ajouter au régime pauvre en sel la prise de plusieurs médicaments réduisant la pression artérielle. Plusieurs types de médicaments sont disponibles. Les diurétiques sont cependant à classer dans une catégorie à part car ils permettent de réduire non seulement la pression sanguine mais également la rétention d'eau. De même, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes de l'angiotensine II ont l'avantage considérable d'offrir un effet protecteur spécifique pour le rein en particulier quand la protéinurie est abondante.

L'érythropoïétine synthétique

En cas de troubles rénaux chroniques, le rein sécrète trop peu d'érythropoïétine. Cette hormone naturelle encourage la moelle osseuse à créer des globules rouges en plus grandes quantités. Étant donné que les personnes atteintes d'insuffisance rénale produisent trop peu de globules rouges, elles souffrent généralement aussi d'anémie, qui se traduit par une fatigue excessive, un état de faiblesse et un essoufflement à l'effort. Heureusement, ces dernières années ont permis de réaliser des avancées significatives dans le traitement de l'anémie pour les patients rénaux, grâce au développement d'érythropoïétine synthétique. La prise de médicaments favorisant l'érythropoïèse (darbepoetin alfa, rHuEPO alpha & bêta, par exemple) est souvent nécessaire chez les patients insuffisants rénaux. Ces médicaments améliorent l'état de santé général et diminuent la sensation de fatigue; le coeur est également soulagé par une meilleure distribution de l'oxygène.

Hypocholestérolémiants

Outre un régime pauvre en graisses, des médicaments réduisant le taux de cholestérol doivent parfois être prescrits.

Bicarbonates

En cas d'insuffisance rénale, les reins éliminent plus difficilement les acides. La correction de l'acidose sanguine passe par l'apport de bicarbonates (gélules de bicarbonate, eau de Vichy, apport par la dialyse).

Qu'est-ce que la dialyse?

La décision du passage à la dialyse

Il arrive généralement un moment où, malgré le régime et le traitement médicamenteux, les reins ne sont plus capables d'assurer leurs diverses fonctions. Les déchets s'accumulent, l'eau excédentaire n'est plus éliminée et l'équilibre ionique (sodium, potassium...) n'est plus respecté. Un traitement de substitution de la fonction rénale, appelé dialyse, devient alors nécessaire afin de purifier le sang régulièrement. La décision de commencer une dialyse dépend également des plaintes du patient.

La dialyse, un processus de filtration

La dialyse est un processus de filtration par lequel les déchets sont séparés des substances indispensables au fonctionnement de l'organisme. Ce processus de filtration a lieu à travers une cloison (membrane) partiellement perméable. Les déchets contenus dans le sang s'écoulent à travers la membrane dans le liquide de dialyse (de l'autre côté de la membrane). Ce liquide a une composition proche de celle du plasma sanguin. La membrane à travers laquelle se réalise la filtration est dite semi-perméable car elle laisse passer les petites molécules comme le sodium ou le potassium,mais retient les globules rouges et les protéines, par exemple.

L'hémodialyse et la dialyse péritonéale.

Dans le cas de l'hémodialyse, le sang du patient est envoyé par un petit tuyau vers le rein artificiel, qui renferme les membranes de filtration et la solution de dialyse. Le sang, une fois filtré, est renvoyé vers le patient. L'hémodialyse a lieu à l'hôpital, dans un centre d'autodialyse ou à domicile. Dans le cas de la dialyse péritonéale, le sang n'est pas conduit à l'extérieur du corps, mais c'est le péritoine du patient, c'est-à-dire la membrane qui recouvre les organes de l'abdomen, qui sert de membrane de filtration. La solution de dialyse est amenée jusque dans le ventre par un tube ou cathéter. La dialyse péritonéale a lieu à domicile.

L'hémodialyse

Qu'est-ce que l'hémodialyse?

L'hémodialyse consiste à envoyer le sang par un petit tuyau vers le rein artificiel, qui renferme les membranes de filtration et la solution de dialyse (ou dialysat). Le rein artificiel est notamment constitué d'un filtre, le dialyseur, qui contient une membrane séparant deux compartiments. Le premier contient le sang prélevé chez le patient, le second le liquide de dialyse. C'est à travers cette membrane que se réalisent les échanges entre le sang et le liquide de dialyse de manière à permettre de rééquilibrer la composition sanguine et éliminer les déchets comme la créatinine ou l'eau excédentaire.

Le placement d'une fistule

Pour faciliter le prélèvement du sang, un chirurgien doit préalablement placer une fistule au niveau de l'avant-bras du patient. Cette fistule réalise une jonction entre une artère et une veine. Sous l'effet de la pression du sang artériel, la veine se dilate. Des aiguilles peuvent alors être insérées dans la veine élargie afin d'amener, avec une pression suffisante, le sang du patient jusqu'à l'appareil de dialyse. Après son passage par le rein artificiel, le sang est renvoyé dans l'organisme du patient par une autre ponction réalisée au sein de la fistule.

Bien entendu, cette fistule doit, pour rester fonctionnelle le plus longtemps possible, faire l'objet de soins attentifs. Environ 70 à 80% des fistules sont encore utilisables après trois ans.

En centre hospitalier ou à la maison

L'hémodialyse doit être effectuée deux à trois fois par semaine. Chaque séance dure entre trois et cinq heures. Le plus souvent réalisée dans un centre hospitalier, elle peut également avoir lieu, sous certaines conditions, à la maison ou dans des centres dits d'autodialyse. Cette solution offre un bon compromis: le patient monte sa machine lui-même mais il est aidé par une équipe médicale moins lourde qu'à l'hôpital.

Le déroulement d'une hémodialyse

Le patient est pesé avant chaque séance d'hémodialyse afin de déterminer sa prise de poids depuis la séance précédente. Après la ponction de la fistule, l'hémodialyse peut commencer. Pendant la séance de dialyse, le patient peut lire, dormir, écouter de la musique ou regarder la télévision. En fin de dialyse, il sera repesé, afin de connaître son poids sec, c'est-à-dire le poids obtenu après l'élimination de l'eau excédentaire.

La dialyse péritonéale

Qu'est-ce que la dialyse péritonéale?

Dans ce traitement, le sang n'est pas conduit à l'extérieur du corps car c'est le péritoine du patient lui-même qui fait office de membrane partiellement perméable. Le péritoine est une double membrane qui tapisse d'une part, la paroi de l'abdomen (ventre) et d'autre part, les organes abdominaux: intestin, estomac, foie, etc. Normalement, ces deux membranes sont collées et c'est dans l'espace infime entre elles qu'est amené, par un cathéter, le liquide de dialyse. Le péritoine, qui mesure environ 2 m2, est richement irrigué par de petits vaisseaux sanguins. Les échanges se réalisent donc entre le sang contenu dans les vaisseaux sanguins du péritoine et le liquide de dialyse qui a été introduit dans l'abdomen.

La DPCA

En DPCA (Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire), le patient laisse s'écouler une poche d'environ deux litres de solution de dialyse dans son abdomen au moyen d'un tube qui y a été préalablement inséré en dessous du nombril. Cette solution reste environ trois à quatre heures dans la cavité péritonéale et prélève petit à petit les déchets, l'eau et les molécules excédentaires du sang qui s'écoulent à travers le péritoine et seront éliminés avec le dialysat. Ensuite, le patient vide sa cavité abdominale en laissant s'écouler le dialysat usagé dans une poche vide avant de remplir à nouveau sa cavité péritonéale avec un dialysat neuf. L'échange de substances dure une trentaine de minutes. L'ensemble du processus est répété 3 à 4 fois par 24 heures. En journée, le dialysat reste en contact avec le péritoine pendant quelques heures, et la nuit, entre 8 et 12 heures. Entre chaque échange de dialysat, le patient peut reprendre ses activités normales.

La DPA

La DPA (Dialyse Péritonéale Automatisée) repose sur le même principe mais elle est uniquement réalisée de nuit, pendant le sommeil, sur une période de 8 à 12 heures. Avant le coucher, le patient relie le cathéter abdominal à un certain nombre de poches de dialysat (16 à 20 litres), elles-mêmes raccordées à un appareil préprogrammé. L'échange des substances se fait automatiquement. C'est l'appareil qui règle les heures de l'échange, laisse s'écouler le dialysat usagé et remplit l'abdomen avec une solution neuve. Pour certains patients, la DPA représente une solution moins contraignante car il ne faut pas procéder aux échanges de poches pendant la journée. Il s'agit là du traitement idéal pour les personnes qui travaillent et pour les enfants en âge scolaire.

L'état de santé sous dialyse

Voir le bon côté des choses

Il est évident que la dialyse implique de lourdes contraintes. La fréquence des séances est souvent vécue comme une entrave à la liberté. Malgré tout, la majorité des patients s'en accommode. Celui qui parvient à voir le bon côté des choses acceptera plus facilement le traitement: la période d'insécurité précédant la dialyse est bel et bien passée, la vie peut reprendre son cours et des projets sont à nouveau envisageables. Enfin, pour les patients en attente d'une greffe, l'étape de la dialyse est synonyme d'espoir.

Relations sociales

Mener une vie sociale normale peut paraître impossible pour un patient sous dialyse. Pourtant, dans la pratique, ce n'est pas forcément le cas. Les liens avec le ou la partenaire, la famille et les proches se trouvent souvent renforcés par l'épreuve de la maladie. Les conjoints doivent cependant être attentifs à ne pas adopter des schémas de rôles incorrects, en se conduisant en parents vis-à-vis d'un patient infantilisé. S'informer sur ce type d'attitude et en prendre conscience permet de réagir à temps et de donner une autre tournure à la relation.

Réactions à la transplantation

Un rétablissement généralement prompt

D'un point de vue technique, une transplantation rénale n'a rien de compliqué. Le patient peut souvent se lever après quelques jours et, dans 75% des cas, le rein greffé est déjà fonctionnel au bout de 3 ou 4 jours. L'hospitalisation dure généralement deux à trois semaines. Un traitement médicamenteux devra néanmoins être suivi après l'intervention afin d'éviter une réaction de rejet du rein greffé.

Prévenir le rejet

Après une transplantation rénale, un traitement médicamenteux à vie est indispensable afin de prévenir tout phénomène de rejet du rein greffé. Ces médicaments, qui inhibent le système immunitaire, minimisent le risque de rejet. Ils présentent toutefois le désavantage d'augmenter la sensibilité aux infections. D'autres effets secondaires peuvent se déclarer, mais la plupart des patients s'en accommodent plutôt bien. Avec le temps, ces médicaments sont de mieux en mieux supportés par l'organisme.

Sentiments partagés

Il peut arriver que le patient éprouve un sentiment de vide ou soit déprimé après une transplantation rénale réussie. Si le cap tant attendu d'une vie meilleure a été franchi, la transplantation est également l'occasion de revenir sur son passé, lorsque la vie était régie par la maladie chronique. Il faut à présent donner une nouvelle impulsion à son avenir. De même, la perte des liens sociaux établis avec les autres patients dans le centre de dialyse peut être mal vécue par les personnes seules.