Quand les médicaments sont-ils nécessaires?

Les médicaments sont indiqués dans le TDAH quand le patient a aussi beaucoup de difficultés à l'école, au travail, en famille... Le traitement médicamenteux s'inscrit généralement dans une approche globale (comprenant aussi un soutien, une psychothérapie...).

Les médicaments intervenant dans le traitement du TDAH soulagent les symptômes, ce qui facilite considérablement le fonctionnement dans la vie quotidienne. Ils ne peuvent toutefois pas guérir le TDAH.

Le méthylphénidate

Traiter les symptômes

Le méthylphénidate est le médicament le plus fréquemment utilisé dans la prise en charge du TDAH. C'est aussi le stimulant central le plus étudié. La réponse au traitement atteint 80% chez les enfants traités au méthylphénidate, ce qui signifie qu'il réduit considérablement leurs symptômes d'inattention, d'hyperactivité et d'impulsivité. Le méthylphénidate est un traitement symptomatique, il ne guérit pas,

l'arrêt du traitement entraînera donc une réapparition des symptômes.

Des bénéfices à long terme

Outre ses effets positifs immédiats sur l'attention et le comportement, le méthylphénidate réduit à long terme le risque de maladies associées telles que troubles anxieux et dépression, et aussi d'alcoolisme ou de toxicomanie à l'âge adulte.

Le méthylphénidate: mode d'action

Le méthylphénidate agit quasi exclusivement sur un des neurotransmetteurs, la dopamine.

Dans le TDAH, la concentration cérébrale de dopamine est insuffisante. Le méthylphénidate augmente sa concentration en empêchant qu'elle soit récupérée à l'intérieur des neurones, les cellules qui constituent la trame de notre cerveau. La transmission de l'information cérébrale est alors facilitée et les symptômes améliorés.

Méthylphénidate: différentes formes

Courte durée d'action

Le méthylphénidate, une fois ingéré, est rapidement assimilé par l'organisme puis, dégradé (détruit) par celui-ci. Sa durée d'action n'excède pas 3 à 4 heures. Il est souvent nécessaire de répéter les prises 3 à 4 fois par jour. Quand la dose n'agit plus, les symptômes peuvent réapparaître, c'est ce qu'on appelle le rebound effect. C'est la raison pour laquelle il faut suivre scrupuleusement le schéma de prise.

Une seule forme de méthylphénidate à courte durée d'action est disponible en Belgique. Elle est remboursée pour le traitement du TDAH sous certaines conditions.

Longue durée d'action

Les formes de méthylphénidate à longue durée d'action ont été développées pour les avantages qu'elles procurent. Elles ne nécessitent en effet qu'une seule prise quotidienne. Le méthylphénidate est libéré progressivement au cours de la journée et couvre ainsi une période de 8 à 12 heures. Il y a moins de fluctuations des concentrations dans le sang et dès lors moins d'effets rebound.

Pour les enfants, une forme à longue durée d'action offre l'avantage appréciable qu'il ne faut plus prendre de médicament le midi à l'école. On évite ainsi de les stigmatiser et on rassure les parents quant à un éventuel oubli de prise du médicament.

Trouver la dose optimale

Une autre caractéristique du méthylphénidate est sa biodisponibilité très variable selon le patient (entre 11 et 51%). Ce qui signifie que chez une personne, 11% du médicament ingéré seront actifs, chez une autre 51%, et chez une troisième un pourcentage entre ces deux extrêmes. Il est dès lors très important de déterminer, pour chaque patient, quelle est la dose optimale. En effet, si le patient a l'impression que le médicament n'agit pas (bien), il est important qu'il s'assure, avec son médecin, que les doses administrées ne sont pas trop faibles. Des mises au point seront souvent nécessaires en début de traitement. Une fois la dose adaptée, le patient sera amené à prendre le méthylphénidate pendant une longue période.

Durée du traitement

Aucun consensus n'existe sur la durée du traitement par méthylphénidate. Tout arrêt du traitement devra faire l'objet d'une discussion entre le patient, la famille et l'équipe thérapeutique.

Le méthylphénidate est-il une drogue?

Non. Le méthylphénidate n'entraîne ni dépendance ni accoutumance. Un arrêt brutal de la médication ne provoque pas l'apparition de symptômes de sevrage, comme on le rencontre avec l'alcool ou même certains calmants comme les benzodiazépines. Les patients ne chercheront jamais à consommer plus de méthylphénidate que la dose prescrite, bien au contraire.

Certaines similitudes avec les amphétamines ont induit l'idée fausse que le méthylphénidate est une drogue. Le méthylphénidate inhibe la récupération de la dopamine par les neurones, alors que les amphétamines stimulent également directement la production de dopamine par les neurones.

Les patients TDAH non traités ont un risque de dépendance à l'alcool, aux drogues douces et dures plus élevé que la population normale. La prise de méthylphénidate permet de réduire ce risque. Enfin, le méthylphénidate, en dehors de son indication de traitement du TDAH, peut stimuler certaines fonctions intellectuelles chez les non hyperactifs. Dans ce cas précis, il s'agit d'un mauvais usage du médicament et il doit être évité.

Les dérivés des amphétamines: la dexamphétamine

Le TDAH peut également être pris en charge par un traitement à la dexamphétamine. Cette substance, moins étudiée que le méthylphénidate, réduirait aussi les symptômes d'hyperactivité.

La dexamphétamine possède un mécanisme d'action différent de celui du méthylphénidate. Il est dès lors possible que ces médicaments agissent différemment sur les patients.

La durée d'action de la dexamphétamine se situe entre celle des formes à longue et à courte durées d'action du méthylphénidate.

En Belgique, il n'existe aucune préparation commercialisée de cette substance, le médecin doit dès lors la faire préparer par le pharmacien (prescription magistrale).

Atomoxétine

L'atomoxétine est commercialisée depuis 2006 en Belgique pour le traitement du TDAH, mais n'est pas remboursée.

Cet inhibiteur de la recapture de la noradrénaline agit d'une autre manière que le méthylphénidate et la dexamphétamine. Une seule prise quotidienne suffit généralement. Dans certains cas, il sera nécessaire de répartir la prise du médicament en deux moments. L'atomoxétine améliore à court terme les symptômes du TDAH, mais on ne dispose encore que de très peu de données à long terme (sur l'efficacité et la sécurité).

En Belgique, on recommande l'utilisation de l'atomoxétine quand le patient ne réagit pas suffisamment au méthylphénidate ou s'il ne le supporte pas.

Les autres médicaments

Si les stimulants ne sont pas efficaces, si des effets secondaires apparaissent ou s'ils sont contre-indiqués, d'autres médicaments peuvent être utiles.

On les considérera aussi si les maladies associées, comme l'angoisse et la dépression, prennent le pas sur le TDAH et doivent être traitées en priorité. Les antidépresseurs de l'ancienne génération (tricycliques) ont un intérêt en cas de dépression et sur certains symptômes d'hyperactivité motrice et d'impulsivité. Mais leurs nombreux effets secondaires limitent leur utilisation, surtout chez les enfants.

Par contre, les nouveaux antidépresseurs, comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) n'ont démontré aucune efficacité. Quelques données positives existent pour faire du bupropion (Zyban^®) et d'antihypertenseurs comme la clonidine (Catapressan^®) des traitements potentiellement intéressants, mais toujours en deuxième choix.

D'autres médicaments sont actuellement en cours d'évaluation mais non disponibles en Belgique.

Les approches psychothérapeutiques

L'abord psychoéducatif

L'encadrement du patient hyperactif est indispensable, a fortiori s'il prend un médicament. L'abord psychoéducatif est la première des approches psychothérapeutiques. La compréhension des symptômes, l'acceptation du diagnostic et la mise en évidence des comportements à éviter et de ceux à promouvoir permettent d'améliorer rapidement la situation. Le simple recadrage des journées des patients adultes, ménageant des plages de détente, est indispensable.

Les thérapies cognitivo-comportementales

Dans certains cas, des approches plus structurées sont nécessaires. Les approches cognitivo-comportementales sont les plus étudiées. Elles s'attacheront à développer des stratégies spécifiques dans certaines situations de perte d'estime de soi, d'anxiété ou de dépression. Depuis peu, particulièrement chez les adultes, se développent des approches basées sur le "coaching". Très à la mode aux Etats-Unis, ces techniques permettent d'aborder de manière pragmatique les difficultés que rencontrent les hyperactifs dans leur vie quotidienne. Les approches familiales peuvent s'avérer très utiles dans certaines situations familiales conflictuelles. Enfin, les approches psychanalytiques peuvent dans certaines situations débloquer certaines difficultés, à condition qu'elles soient considérées dans le cadre de l'abord multimodal exigé par le TDAH.

Les approches alternatives pour aider au quotidien

On parle de plus en plus de TDAH. Il n'est dès lors pas étonnant que les approches disponibles soient innombrables. Certaines d'entre elles sont intéressantes et justifiées, d'autres plus douteuses, enfin certaines s'apparentent à une réelle escroquerie. Peu d'études sérieuses ont pu jusqu'à présent démontrer leur efficacité, ce qui ne veut pas dire qu'elles soient inutiles.

Les approches corporelles, y compris la kinésithérapie de relaxation, la sophrologie ou la kinésiologie, sont souvent prisées par les patients, mais le manque de données scientifiques convaincantes ne permet pas de les considérer au même titre que les médicaments ou les approches psychothérapeutiques cognitivo-comportementales. Il est néanmoins probable qu'au quotidien, elles apportent un certain soulagement à celui qui souffre de TADH.

L'influence de l'alimentation

Certains auteurs ont fait d'un mauvais équilibre alimentaire la cause du TDAH. C'est faux. Par contre, plusieurs spécialistes anglais ont jeté un pavé dans la mare quand ils ont démontré, dans une étude publiée dans le plus prestigieux journal de pédiatrie, que des suppléments en acides oméga-3 amélioraient les symptômes comportementaux et d'apprentissage dans le TDAH.

Cela semble particulièrement vrai si on privilégie un certain type d'acide oméga-3, l'acide eicosapentaénoïque (EPA), par rapport à un autre oméga-3, l'acide docosahexanéoïque (DHA). Notre alimentation semble trop riche en DHA. Des suppléments naturels en EPA, sous formes de comprimés ou d'huile de poisson, seraient dès lors conseillés. Cette approche doit encore faire l'objet de consensus internationaux. Elle a au moins l'avantage d'insister sur une indispensable alimentation équilibrée entre glucides, lipides et protéines.